LASER ΣΤΗΝ ΠΡΩΚΤΟΛΟΓΙΑ

ΝΙΚΟΣ ΓΕΩΡΓΙΑΔΗΣ

Γενικός Χειρουργός

Είναι φυσικό επακόλουθο της ανάπτυξης της τεχνολογίας των laser, η εφαρμογή τους σε πολλά πεδία της ιατρικής.

Ενα απ’ αυτά, και μάλιστα από τα παλαιότερα και πλέον επιτυχημένα, είναι η πρωκτολογία. Πράγματι τα laser απέκτησαν σημαντική θέση στην χειρουργική των πρωκτικών παθήσεων κυρίως λόγω της ελάττωσης του μετεγχειρητικού πόνου και έκαναν τις standard χειρουργικές τεχνικές δελεαστικές σε ομάδες ανθρώπων που δεν το σκέπτονταν νωρίτερα να χειρουργηθούν.

Οι παθήσεις που το laser επιδεικνύει πλεονεκτήματα σε σχέση με τις συμβατικές μεθόδους είναι η αιμορροϊδοπάθεια, η ραγάδα του δακτυλίου, τα συρίγγια, η κύστη κόκκυγος, τα οξυτενή κονδυλώματα και οι διάφορες καλοήθεις και κακοήθεις νεοπλασίες της περιοχής.

Και το CO2 και το Nd:YAG laser μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην πρωκτολογική χειρουργική.

Το laser είναι ένα εργαλείο που μπορεί να αντικαταστήσει το νυστέρι και την διαθερμία.

Επιτρέπει στον χειρουργό να εργάζεται πιό αποτελεσματικά και έχει σαν κατάληξη τήν μείωση του μετεγχειρητικού πόνου.

Οι βασικές αρχές της χειρουργικής του πρωκτού παραμένουν οι ίδιες.

ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΕΣ

Αποτελούν τήν συχνότερη χειρουργική πάθηση του πρωκτού, παρ’ όλον ότι μόνο το 5% των αιμορροϊδοπαθειών χειρουργείται. Το υπόλοιπο 95% αντιμετωπίζει το πρόβλημα συντηρητικά με αλοιφές και ζεί με τον εφιάλτη μιάς πιθανόν αναπόφευκτης στο μέλλον επέμβασης.

Οι αιμορροϊδες είναι ” αγγειοβλεννογονικά μαξιλαράκια ” τα οποία σκοπό έχουν να κλείνουν τελείως τον πρωκτικό σωλήνα. Η παλαιότερη άποψη ότι πρόκειται μόνο για κιρσοειδείς σχηματισμούς δεν είναι πλέον συμβατή με τις σύγχρονες γνώσεις μας για την φύση και την λειτουργία των αιμορροϊδων.Υπάρχουν σε όλους τους ανθρώπους αλλά η θεραπεία στοχεύει μόνο στις αιμορροϊδες που προκαλούν συμπτωματολογία.

Η κλασσική ταξινόμηση της αιμορροϊδοπάθειας σε Ι, ΙΙ, ΙΙΙ και IV βαθμό αφορά μόνο την ικανότητα των αιμορροϊδων να προπίπτουν και δεν προσδιορίζει άλλα συμπτώματα όπως η αιμορραγία η οποία είναι και το μείζον σύμπτωμα της αιμορροϊδοπαθείας.

Στην ταξινόμηση αυτή ο Ι βαθμός αφορά σε μη προπίπτουσες αιμορροϊδες, ο ΙΙ βαθμός σε προπίπτουσες αλλά αυτομάτως ανατασσόμενες, ο ΙΙΙ βαθμός σε προπίπτουσες ανατασσόμενες με το χέρι και ο IV βαθμός σε μη ανατασσόμενες αιμορροϊδες. Η ταξινόμηση αυτή δεν περιλαμβάνει ή μάλλον τοποθετεί την οξεία αιμορροϊδική κρίση (θρόμβωση) σε κάποιο απ’ αυτούς τους βαθμούς ενώ έχει λίγα κοινά σημεία η μία παθολογία με την άλλη.

Μία άλλη ταξινόμηση η οποία είναι περιγραφικότερη χωρίζει την αιμορροϊδοπάθεια σε 5 κατηγορίες,

α) αιμορραγούσες

β) εσωτερικές

γ) εξωτερικές

δ) θρομβωμένες

ε) οξεία αιμορροϊδική κρίση

Η θεραπεία των ασθενών με αιμορραγούσες αιμορροϊδες πρέπει να προχωρήσει αφού αποκλειστεί η πιθανότητα το αίμα να προέρχεται από άλλη αιτία. Οι αιμορραγούσες αιμορροϊδες είναι συνήθως εσωτερικές.

Οι εσωτερικές αιμορροϊδες προκαλούν συνήθως αιμορραγία, αίσθημα ατελούς κενώσεως του εντέρου και μπορεί να προπίπτουν σύμφωνα με την άλλη ταξινόμηση.

Οι εσωτερικές αιμορροϊδες αντιμετωπίζονται μη χειρουργικά με υπερυθροφωτοπηξία εφ’ όσον δεν προπίπτουν ( στάδιο Ι ) η με ελαστική περίδεση (rubber band ligation) εφ’ όσον προπίπτουν ( στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ ). Εάν η περίδεση αποτύχει ή η πρόπτωση είναι σταδίου IV ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργική εκτομή.

Οι εξωτερικές αιμορροϊδες είναι συνήθως ασυμπτωματικές ή δημιουργούν προβλήματα κοσμητικής φύσεως όπως και δυσκολία διατηρήσεως της προσωπικής υγιεινής. Η εκτομή είναι η θεραπεία εκλογής και εφ’ όσον συνοδεύονται από εσωτερική αιμορροϊδα θα προστεθεί και περίδεση.

Η εξέταση του αιμορροϊδοπαθούς ασθενούς είναι καλύτερο να γίνεται μετά από την αφόδευση οπότε αναδεικνύεται όλη η παθολογία της περιοχής.

Οι θρομβωμένες αιμορροϊδες είναι όζοι που έχει σχηματιστεί μέσα τους θρόμβος. Πρίν την θεραπεία πρέπει να λάβουμε υπ’ όψιν ότι είναι μία αυτουποχωρούσα κατάσταση και ο πόνος που την συνοδεύει υποχωρεί μέσα σε διάστημα λίγων ημερών και ο θρόμβος απορροφάται σε 2 – 8 εβδομάδες. Μόνο σε περίπτωση ισχυρού πόνου πρέπει να αποφασίζεται αιμορροϊδεκτομή και το laser είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σ’ αυτήν την εκτομή.

Η οξεία αιμορροϊδική κρίση είναι μιά δραματική κατάσταση όπου οι αιμορροϊδες είναι οιδηματώδεις και περιέχουν πολλαπλούς θρόμβους. Κι’ αυτή είναι μία αυτοιώμενη κατάσταση αλλά ο πόνος εδώ είναι ισχυρότατος οπότε η αιμορροϊδεκτομή είναι τις περισσότερες φορές αναπόφευκτη.

Στις περιεσφιγμένες και κυκλοτερώς θρομβωμένες αιμορροϊδες, οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν την συντηρητική θεραπεία, νοσηλεία για παρακολούθηση και επέμβαση σε ευθετότερο χρόνο. Η χειρουργική με laser επιτρέπει την άμεση επέμβαση, μειώνοντας τον πόνο, την διάρκεια νοσηλείας και το κόστος χωρίς επιπλοκές.

Οι περισσότεροι χειρουργοί επεμβαίνουν σε αιμορροϊδοπάθεια γ’ βαθμού υπό γενική, επισκληρίδιο ή ραχιαία αναισθησία, και ο ασθενής τοποθετείται συνήθως σε γυναικολογική θέση.

Μπορεί να χρησιμοποιειθεί και τοπική νάρκωση με διάλυμα 1/2 % μπουπιβακαϊνης με 1:200,000 αδρεναλίνη και εφ’ όσον έχουμε στην διάθεσή μας 1500 μονάδες υαλουρονιδάσης σε κάθε 15 ml διαλύματος αναισθητικού. Επειδή η διήθηση της περιοχής είναι πολύ επώδυνος συνιστάται η προηγούμενη ηρεμιστική αγωγή του ασθενούς με μιδαζολάμη και πεθιδίνη.

Ο αιμορροϊδικός όζος συλλαμβάνεται με λαβίδα Allis ενώ μία δεύτερη τοποθετείται στα έξω όρια της εκτομής η οποία αρχίζει με το CO2 στα 17 Watts ή με το 1.2 mm scalpel tip Nd:YAG στα 17 – 19 Watts.

Το χειρουργικό πρωτόκολλο εξαρτάται από την συνήθεια του χειρουργού και έχουν παρουσιαστεί μελέτες χειρουργικής με διάφορα laser και με διάφορες τεχνικές. Η προσωπική μας συνήθεια είναι η αιμορροϊδεκτομή κατα Milligan – Morgan χωρίς συρραφή των τραυμάτων. Χρησιμοποιούμε το CO2 laser στα 17 – 20 Watts δουλεύοντας ελαφρώς απεστιασμένα για ενίσχυση της αιμόστασης.

Οι απολινώσεις των μίσχων γίνονται με cat-gut No 2 και αποφεύγουμε την χρήση της διαθερμίας για να μην προκαλέσουμε θερμική βλάβη στον έσω σφιγκτήρα, κύριο παράγοντα του μετεγχειρητικού πόνου.

Η διάρκεια νοσηλείας είναι 24 ώρες και ο ασθενής επανεξετάζεται 7, 15 και 30 ημέρες μετά την επέμβαση. Ο μέσος όρος παραμονής μακράν της εργασίας είναι 5 ημέρες και η ανάγκη αναλγητικών στο σπίτι περιορίζεται σε παρακεταμόλη συστηματικά ανά 6ωρο για 3 ημέρες και είναι αρκετή.

Οι πιθανές επιπλοκές της αιμορροϊδεκτομής διακρίνονται σε άμεσες και έμεσες:

Αμεσες:

1. μετεγχειρητική αιμορραγία – προσεκτική αιμόσταση στο χειρουργείο αποτρέπει αυτή την επιπλοκή

2. επίσχεση ούρων – συνήθως στούς άνδρες μεγάλης ηλικίας. Ο περιορισμός λήψης υγρών μετεγχειρητικά βοηθάει στην αποφυγή της επιπλοκής. Εάν προκύψει ανάγκη

καθετηριασμού προτιμότερη είναι η κένωση της κύστεως και η απομάκρυνση του καθετήρα αμέσως.

3. δυσκοιλιότητα με την μορφή της fecal impaction – συμβαίνει πολύ σπάνια συνήθως σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λίαν εκτεταμένη αιμορροϊδεκτομή. Η προετοιμασία του εντέρου προεγχειρητικώς και η από την ημέρα του χειρουργείου έναρξη λήψεως

υπακτικών αποτρέπει την κατακράτηση των κοπράνων η οποία μπορεί να οδηγήσει σε

επανεισαγωγή του αρρώστου στην κλινική για υποκλυσμούς.

Απώτερες:

Η πλέον επίφοβη είναι η αιμορραγία που μπορεί να συμβεί μεταξύ 7ης και 10ης ημέρας και οφείλεται στην απόπτωση των κολοβωμάτων των αιμορροϊδικών όζων. Μετά την τοποθέτηση της απολίνωσης αρχίζει μιά διαδικασία σήψεως του κολοβώματος η οποία 7 – 10 ημέρες μετά οδηγεί στην απόπτωσή του. Εάν κατά την απόπτωση του κολοβώματος ο αρτηριακός κλάδος δεν έχει θρομβωθεί παρουσιάζεται αιμορραγία η οποία απαιτεί την υπό νάρκωση συρραφή του αγγείου.

Τα πλεονεκτήματα της laser αιμορροϊδεκτομής συνίστανται στα παρακάτω :

1. στον λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και οίδημα,

2. στην βραχύτερη νοσηλεία,

3. στην μείωση των απαιτουμένων φαρμάκων,

4. στην μείωση των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων επιπλοκών,

5. στην ταχύτερη επιστροφή στην εργασία και

6. στα ικανοποιητικότατα αποτελέσματα στο follow – up.

Παρατηρείται μία τάση να χειρουργούνται και αιμορροϊδοπάθειες β’ βαθμού με εκτομή υπό τοπική αναισθησία. Οι επεμβάσεις αυτές είναι τελείως ανώδυνες, χωρίς επιπλοκές ή στενώσεις και είναι τουλάχιστον το ίδιο αποτελεσματικές όσο και οι άλλες τεχνικές γιά τό στάδιο αυτό.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Εάν οι αιμορροΐδες είναι προχωρημένου βαθμού, τότε οι παραπάνω μέθοδοι δεν επαρκούν και απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση. Η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να γίνει με γενική, επισκληρίδιο ή ιππουριδική αναισθησία, και οι χειρουργικές τεχνικές μπορεί να είναι συντηρητικές ή ριζικές.

1. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

  • Κρυοθεραπεία

Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι πολύ λίγα. Σήμερα πλέον ελάχιστοι χειρουργοί την υιοθετούν.

  • Διαστολή του πρωκτού

Η συχνότητα μετεγχειρητικής ακράτειας είναι υψηλή και η υποτροπή συχνή, ιδιαίτερα η πρόπτωση του ορθικού βλεννογόνου.

  • Μερική πλάγια σφιγκτηροτομή

Τα αποτελέσματα είναι αρκετά ικανοποιητικά.

2. ΡΙΖΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Οι ριζικές εγχειρητικές τεχνικές αποσκοπούν στην εκτομή των αιμορροϊδικών όζων. Η επέμβαση διαρκεί περίπου μισή ώρα. Μετά την εγχείρηση ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο συνήθως μια ημέρα.

Ευρέως διαδεδομένη είναι η άποψη ότι η αιμορροϊδοπάθεια επανεμφανίζεται σε κάποιο χρόνο μετά την επέμβαση. Αυτό που μπορούμε να τονίσουμε εδώ είναι ότι, εφ’ όσον η επέμβαση επιλεγεί σύμφωνα με τις ενδείξεις και εκτελεστεί τεχνικώς άρτια, δεν υφίσταται ενδεχόμενο υποτροπής.

Θεραπεία αιμορροΐδων με CΟ2 LASER

Tο CΟ2 laser χρησιμοποιείται ευρέως στη γενική χειρουργική. Η εφαρμογή του στην πρωκτολογία άρχισε πολύ νωρίς τη δεκαετία του 1970. Η χρήση του CΟ2 laser στη θεραπεία των αιμορροΐδων δίνει τη δυνατότητα στον χειρουργό να σχεδιάσει πολύ καλύτερα την εκτομή με λιγότερη αιμορραγία στο πεδίο, μετατρέπει τη νοσηλεία σε 24ωρη και ελαχιστοποιεί τα προβλήματα της μετεγχειρητικής περιόδου (πόνος, διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, επιστροφή στην εργασία κ.λ.π.).

Οποιαδήποτε αιμορραγία από το ορθό πρέπει να διαγιγνώσκεται από ειδικό ιατρό. Η αιμορροϊδοπάθεια πρέπει να αντιμετωπίζεται, αφού προκαλεί συχνά αναιμία,αλλά και κοινωνική «αναπηρία» – λόγω της φροντίδας που απαιτεί, της στέρησης τροφών και ποτών που επιδεινώνουν την πάθηση κ.λ.π.
Πρέπει επίσης να διακρίνεται από άλλες αιτίες αιμορραγίας από το έντερο,οι οποίες δεν είναι πάντα καλοήθεις.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH